新型冠狀病毒肺炎員工健康回報表

版本 : Ver. 20210720

* 必填項目

如您開始填寫並送交員工體溫回報表者,視為同意個人資料保護聲明內容之蒐集、處理及利用個人資料告知事項。請詳見個人資料保護聲明

* 如您開始填寫並送交員工體溫回報表者,視為同意本蒐集、處理及利用個人資料告知事項。

  

* 1. 工號(六碼英數字)

* 2. 請選擇體溫測量方式

* 3.體溫(℃)  (填寫至小數點下一位,如:36.8)

若有發燒症狀,請就醫釐清症狀、回報主管及暫停入廠。
如因接種COVID-19疫苗導致身體極度不適或超過48小時仍持續發燒,請速就醫。

 

* 4. 是否服用退燒藥

 

* 5. 是否有以下任一狀況.

  • 目前,您或您的密切接觸者是否被判定為確診者、居家隔離者、或被要求採檢PCR或快篩且結果尚未為陰性?
  • 近14日內您或您的密切接觸者是否由國外入境?
  • 近14日內您或您的密切接觸者是否曾接觸確診者或被政府單位匡列者(居家隔離者或自主健康管理)?
     

 

* 6. 近7日內,您或您的密切接觸者(含同住、同共乘私車、共餐飲、委託幼兒照護等情事)是否因身體異狀(非例行性)而就醫?

若就醫,請輸入最近一次日期(如:2021-06-04)  

若有就醫且排除疑慮後入廠,請再通報部門主管與防疫幹事,並詳述您或您的密切接觸者就醫事由與現況,且遵守公司L4防疫規定。

 

* 7. 近14日內,您或您的密切接觸者曾接受公費/自費PCR核酸採檢,或COVID-19快篩為陽性(依據最新一次檢測結果填答)?

 

* 8. 公司快篩站設置於總部大廳前且將啟用,您是否志願參與?

您若回答是,視為同意委由公司設立之快篩站進行快篩及防疫目的之個人資料搜集應用,並依據結果配合政府與公司展開後續防疫作業。

* 本人已詳細閱讀上述調查表所列事項,並保證填寫內容正確屬實。如填寫不實或填寫內容有疑慮無法釐清時,本公司有權限制入廠或允許入廠但採取高規格防疫措施(包含但不限於限制活動範圍、管制活動方式等),本人絕對遵守,不得異議。

 

* 驗證碼

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